此處的“東亞人群”是指默沙東在18個(gè)國(guó)家的多個(gè)中心開(kāi)展的為期5年的臨床III期試驗(yàn)中被隨機(jī)分配到9vHPV疫苗組的7099名女性，包括868名亞裔，其中776名在亞太地區(qū)（香港、日本、韓國(guó)、泰國(guó)、臺(tái)灣）?？梢钥吹?，其對(duì)亞裔（亞洲）女性的保護(hù)效力（以持續(xù)感染6個(gè)月為評(píng)估終點(diǎn)）與其他人種（地區(qū)）類似（表1）[1]。最終整個(gè)試驗(yàn)證明了9vHPV對(duì)HPV6/11/16/18有非劣于4vHPV的保護(hù)效力，且為額外5種高危型別HPV31/33/45/52/58也提供了良好的保護(hù)。

表1 9vHPV對(duì)HPV 31/33/45/52/58持續(xù)感染6個(gè)月的有效性人種亞組比較

盡管如此，《官方詮釋》提到一個(gè)令人遺憾的事實(shí)：“國(guó)際研究數(shù)據(jù)顯示，二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗可預(yù)防大約70%宮頸癌，九價(jià)疫苗HPV型別覆蓋率高達(dá)92%。這三種疫苗均主要基于西方人群流行病學(xué)背景設(shè)計(jì)和驗(yàn)證的，對(duì)亞洲人群的防護(hù)比例相對(duì)低于西方人群?！?/span>

那么，HPV疫苗的預(yù)防效果是否存在人種差異？有亞裔參與的疫苗試驗(yàn)結(jié)果能否直接“拿來(lái)主義”？此前一直被詬病的“國(guó)外藥物一定要在中國(guó)重新做一遍臨床試驗(yàn)”的“笨辦法”是不是有一定的道理？《官方詮釋》“對(duì)申請(qǐng)人提出上市后進(jìn)一步擴(kuò)大中國(guó)人群臨床研究和藥學(xué)研究的要求”是不是一種必要的風(fēng)險(xiǎn)控制？

因此，有必要回顧一下全球及各地區(qū)的HPV型別流行率研究，看看各種高危致癌型HPV是否在這些疫苗的“有效射程”之內(nèi)。

從全球到亞洲，從亞洲到中國(guó)

疫苗的研發(fā)必須有流行病學(xué)數(shù)據(jù)做支撐，否則便是無(wú)的放矢。

基于大量全球研究數(shù)據(jù)，國(guó)際癌癥研究所認(rèn)定了12種與癌癥相關(guān)的高危HPV亞型HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59。其中HPV16 (60.6%) 和18 (10.2%) 在宮頸癌中流行率最高。7種HPV16, 18, 45, 31, 33, 52, 58在HPV陽(yáng)性的鱗狀上皮細(xì)胞癌中可占90%[2]。這就是現(xiàn)有三種HPV疫苗的研發(fā)基礎(chǔ)：2vHPV和4vHPV針對(duì)HPV16/18，覆蓋71%由HPV感染引起的病變及宮頸癌（4vHPV還保護(hù)兩種常見(jiàn)的非致癌型 HPV6/11，預(yù)防皮膚或生殖器疣等）；9vHPV涵蓋7種高危致癌型，可預(yù)防約90%由HPV感染導(dǎo)致的病變及相關(guān)癌癥。相應(yīng)地，在2016年基于全球調(diào)查的一項(xiàng)預(yù)測(cè)中，9vHPV對(duì)不同地區(qū)宮頸癌相關(guān)HPV的保護(hù)率都將達(dá)到86%以上（表2）[3]。

表2 預(yù)測(cè)9vHPV對(duì)不同地區(qū)宮頸癌相關(guān)HPV的保護(hù)率

亞洲HPV型別流行率研究

亞洲各國(guó)目前都僅有零散的小規(guī)模研究和綜述。從已有數(shù)據(jù)來(lái)看，泰國(guó)2015年前的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示HPV16、58和18為前三位的高危致癌型別。[4]HPV16的流行率（38.5%）遠(yuǎn)低于國(guó)際水平（60.6%），HPV58流行率 （20.0%）遠(yuǎn)高于全球的2.3%。日本和韓國(guó)2008年的研究中證實(shí)了HPV16/18在宮頸癌中的主導(dǎo)地位（>70%），緊隨其后的三種型別為52/58/33，[5][6]與全球數(shù)據(jù)31/33/45有所不同，特別是在韓國(guó)HPV58位居第三。[7]2004年以前韓國(guó)的研究表明HPV33/58/31流行率僅次于HPV16/18。[8]最新的研究（2014-2016）也印證了HPV52/58在韓國(guó)女性高度癌前病變中比HPV18更高的發(fā)生率[9]。

HPV16在亞洲女性中的流行率高居第一，在宮頸癌和癌前病變中，16/18也是主導(dǎo)型別，與全球一致。從有限的數(shù)據(jù)中看，似乎亞洲女性中HPV58/52的流行率在宮頸癌及高度癌前病變中均高于全球水平。[10]但是也應(yīng)看到，數(shù)據(jù)不充分是各國(guó)流行病學(xué)研究的統(tǒng)一挑戰(zhàn)，也給各國(guó)現(xiàn)有疫苗的接種效力和策略帶來(lái)了不確定性和風(fēng)險(xiǎn)。如《官方詮釋》提到的日本等國(guó)出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件——

“在日本中學(xué)接種女生集體發(fā)生急性特發(fā)性多神經(jīng)炎如肌肉痙攣、視力模糊、運(yùn)動(dòng)和記憶障礙等癥狀引發(fā)集體訴訟，日本政府也因?yàn)椴涣挤磻?yīng)惹爭(zhēng)議，中止“鼓勵(lì)接種”的媒體宣傳。”

中國(guó)HPV型別流行率研究

全世界都用上了最新的“防癌疫苗”，中國(guó)三億多適齡女性經(jīng)過(guò)十年等待，終于也在過(guò)去兩年等來(lái)了所有三種HPV疫苗登陸中國(guó)。這基于2vHPV（6803例受試者[11]）和4vHPV（3006例受試者[12]）在中國(guó)的臨床試驗(yàn)，和9vHPV的全球境外臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是小規(guī)模的反向驗(yàn)證，而大規(guī)模流行病學(xué)研究則是明確的正向指引。

沒(méi)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)做支撐的疫苗接種，無(wú)異于蒙著眼睛打靶。

2018年中國(guó)的最新綜述分析了此前257篇相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)了中國(guó)宮頸癌患者中的高危型別前十位為HPV 16 (62.5%), 18 (12.4%), 58 (8.6%), 52 (5.7%), 33 (4.6%), 31 (3.5%), 55 (2.4%), 68 (2.4%), 53 (2.2%) and 45 (2.0%)?？梢钥闯觯琀PV16/18仍是主導(dǎo)型別，58/52比例略高于全球水平，45比例略低（表3）[13]。

表3 全球與中國(guó)宮頸癌患者HPV型別流行率

基于中國(guó)宮頸癌中HPV型別流行率累積百分比（圖1），預(yù)測(cè)目前2vHPV和4vHPV對(duì)中國(guó)女性宮頸癌的保護(hù)效力約為55.4和57.4%，而9vHPV的保護(hù)效力約為75.4%（圖2）。均低于目前全球公認(rèn)的保護(hù)率71%和90%，也低于基于全球數(shù)據(jù)做出的9vHPV對(duì)亞洲女性保護(hù)率可達(dá)87.7%的預(yù)測(cè)。

圖1 中國(guó)宮頸癌中HPV型別流行率累積百分比

圖2 各類疫苗對(duì)中國(guó)女性保護(hù)效力的預(yù)測(cè)

* 黃色已上市，紅色在研

小結(jié)：目前所有文獻(xiàn)都印證了無(wú)論地區(qū)和人群，16型在所有宮頸疾患中都是最普遍的感染型別，其感染率隨病變程度增加而升高。[14]18型在全球各地宮頸癌中流行率其次。在亞洲包括中國(guó)，58/52的流行率略高于全球水平。有中國(guó)的某些研究已經(jīng)將58/52列為僅次于16的高危型別，其致病性可能超越了18型[15]。

HPV疫苗研發(fā)：道阻且長(zhǎng)

此前的研究表明2vHPV和4vHPV除對(duì)16/18兩種最高危型別提供有效保護(hù)外，還對(duì)31/45具有部分保護(hù)作用（2vHPV保護(hù)效力優(yōu)于4vHPV）。[16]然而兩者并未涵蓋亞洲地區(qū)相對(duì)高流行的58/52，9vHPV則涵蓋了這五種型別。WHO并未對(duì)三種疫苗做任何傾向性推薦，認(rèn)為其“預(yù)防HPV16/18相關(guān)宮頸癌的效力和效果并無(wú)差別，都可預(yù)防大多數(shù)癌癥”[2]。按照文獻(xiàn)描述的流行狀況，似乎9vHPV在亞洲人群中的保護(hù)效力才僅僅能達(dá)到2vHPV或4vHPV在全球的保護(hù)水平（約70%）。然而令人遺憾的是，第一，9vHPV疫苗的中國(guó)臨床試驗(yàn)并未完全開(kāi)展；第二，其目前國(guó)內(nèi)上市價(jià)格1298元/支比前兩支疫苗高出接近一倍，約3900元才能完成全程接種，讓人難以企及。

2價(jià)？4價(jià)？9價(jià)？HPV疫苗可能還不“夠”。但疫苗價(jià)數(shù)并非越多越好，針對(duì)性強(qiáng)才能有的放矢地提供保護(hù)。值得注意的是，幾乎在所有關(guān)于中國(guó)和其他亞洲國(guó)家HPV型別流行病學(xué)調(diào)查的研究或綜述中，作者們都一致呼吁未來(lái)有更多系統(tǒng)性、大規(guī)模的流行病學(xué)研究。而這種研究的挑戰(zhàn)也相當(dāng)大，尤其對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)地區(qū)發(fā)展不平衡，人口流動(dòng)性大，社會(huì)瞬息萬(wàn)變的國(guó)家。HPV流行狀況分布可能會(huì)隨時(shí)間而變化，也會(huì)因地區(qū)及其經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同而異。只有充分的流行數(shù)據(jù)做支撐，國(guó)內(nèi)疫苗企業(yè)的研發(fā)才能更有針對(duì)性，而國(guó)人接種疫苗的性價(jià)比才也會(huì)隨之提高。

更多：HPV疫苗接種年齡的中國(guó)特色，是科學(xué)結(jié)論還是市場(chǎng)決策？

參考文獻(xiàn)

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